Menselijke fout en foute noodknop oorzaak pletten ms Gouje in Urkersluis

991

Een combinatie van menselijk handelen en een afwijkend ontwerp van de noodknop zijn de oorzaak van het ‘incident Urkersluis’. Daarbij liep een binnenvaartschip op 14 mei van dit jaar flinke schade op en werd ook de brug over de sluis beschadigd. Dat blijkt uit recent onderzoek.

Menselijke fout en foute noodknop oorzaak pletten ms Gouje in UrkersluisVlak na het incident heeft de provincie opdracht gegeven aan Tebodin Netherlands en Nebest Adviesgroep om een onderzoek in te stellen naar de gebeurtenissen bij de Urkersluis op Urk en de oorzaken te achterhalen. De opzet was om hiervan te kunnen leren.

Reconstructie
Uit het onderzoek blijkt dat waarschijnlijk een verkeerde knop is ingedrukt tijdens de bediening van de brug. Daardoor gingen de slagbomen die gesloten waren, weer open. Het sluiswater was inmiddels al aan het stijgen. Om snel te handelen is de noodknop gebruikt. Hierdoor wordt de installatie stilgelegd. Vervolgens kan de bediening gereset worden. Anders dan bij de overige sluizen in de Noordoostpolder zorgt deze noodknop er bij de Urkersluis niet automatisch voor dat de schuiven van de sluis sluiten. Er bleef dus water naar binnen stromen. Toen de sluiswachter dat merkte, heeft hij direct op verschillende manieren geprobeerd de noodknop te resetten. Via het bediensysteem kon hij uiteindelijk de schuiven van de sluis sluiten. Hiermee kon hij niet voorkomen dat het schip flinke schade opliep aan de stuurhut.

Oorzaken
Het rapport concludeert dat de belangrijkste oorzaken zijn terug te voeren op het steeds wisselende bedieningspersoneel en het ontwerp van de noodknop. Al een tijdje is de provincie bezig om over te gaan op het op afstand bedienen van alle bruggen en sluizen. Gedurende deze overgang wordt er veel gewerkt met inhuurkrachten. Door steeds wisselend personeel en korte inwerkprocedures is er meer kans op fouten, zeker als het bedieningssysteem niet uniform is bij alle sluizen. Het ontwerp van de noodknop wijkt af en de sluiswachter was daarvan niet voldoende op de hoogte.

Aanbevelingen
– Verbeter de instructies op papier, maar ook in de overdracht aan nieuwe medewerkers met name over noodprocedures.
– Pas de noodknop aan en uniformeer de bediening bij de invoering van de afstandsbediening.
– De provincie neemt alle aanbevelingen van het rapport over. Bij de invoering van de afstandbediening is uniformering een belangrijke voorwaarde.