‘Flinter onderkende risico’s werken met trossen onvoldoende’

654

Rederij Flinter heeft de risico’s van het werken met trossen niet voldoende onderkend. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in haar rapport over het dodelijke ongeval met een Filippijnse matroos van het Nederlandse motorschip Flinter Aland.

Zondag 9 september 2012 verongelukte een Filippijnse matroos van het Nederlandse motorschip Flinter Aland in Terneuzen dodelijk bij het meren in een sluis. Tijdens de afmeermanoeuvre brak een tros die met grote snelheid terugsloeg en vervolgens de matroos raakte. Hij overleed ter plaatse aan zijn verwondingen.

Overbelasting
Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft aangetoond dat de scheepstros van de Flinter Aland brak door overbelasting, veroorzaakt doordat het schip nog enige voorwaartse snelheid ‘Flinter onderkende risico’s werken met trossen onvoldoende’had op het moment dat de bemanning de bandrem van de lier aandraaide. De tros brak plotseling zonder dat vooraf iets merkbaar was. De matroos stond op dat moment in de zogeheten snap-back zone (gevarenzone) van de tros.

Procedures ontbraken
Hoewel de bemanning veelvuldig met trossen werkt, ontbraken in het veiligheidsmanagementsysteem en de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) de juiste procedures voor het werken met trossen. Ook waren de gevarenzones aan boord van de Flinter Aland niet beschreven. De rederij had de bemanningen niet geïnstrueerd over het juiste gebruik van trossen bij het afmeren.

Niet nageleefd
Uit het onderzoek is verder gebleken dat de procedures ten aanzien van de te voeren communicatie aan boord niet volledig werden nageleefd. Dit heeft tot gevolg gehad dat de bemanning op het voorschip de bandrem van de lier te vroeg aandraaide.

Overigens merkt de Raad op dat er recent nieuwe inzichten omtrent de locaties van gevarenzones van trossen bij meren en ontmeren beschikbaar zijn gekomen. Het arboblad Meren en Ontmeren dat is uitgeven door werkgevers, de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders (KVNR) en werknemers, de vakbond Nautilus International, is nog niet aangepast aan deze nieuwe inzichten.

Aanbevelingen

Aan Rederij Flinter:
Inventariseer de risico’s die verbonden zijn aan het werken met trossen en neem maatregelen om deze risico’s zoveel mogelijk te beperken. Besteed hierbij in het bijzonder aandacht aan de zogenaamde ‘snap-back zones’ van trossen, de houdkracht van de rem van de lier en de communicatie. Implementeer deze procedures in het veiligheidsmanagementsysteem en borg dat bemanningen deze naleven.

Aan de Koninklijke Nederlandse Vereniging van Reders (KNVR) en Nautilus International:
Herzie het arboblad ‘Meren en Ontmeren’ en maak hierbij gebruik van de laatste inzichten met betrekking tot risico’s verbonden aan het werken met trossen. Stimuleer uw leden de inzichten op te nemen in hun Safety Management System. Besteed hierbij in het bijzonder aandacht aan de zogenaamde ‘snap-back zones’ van trossen.

Conclusies

  • De scheepstros van de Flinter Aland brak doordat de krachten op de tros te groot werden. Het schip had nog enige voorwaartse snelheid op het moment dat de bemanning de rem van de lier op het voorschip volledig aandraaide.
  • De matroos bevond zich op een plaats op het voordek waar hij geraakt kon worden door de wegschietende tros. De tros heeft de matroos dodelijk verwond.
  • De rederij heeft de risico’s van het werken met trossen aan boord van het schip niet voldoende beheerst. Procedures voor het werken met trossen ontbraken, de snap-back zones aan boord van de Flinter Aland waren niet geïdentificeerd en/of beschikbaar voor de bemanning en de rederij gaf geen instructies aan bemanningen met betrekking tot het veilige gebruik van trossen. De snap-back zones zoals gedefinieerd in het arboblad ‘Meren en Ontmeren’ geven bemanningen onvoldoende inzicht in de gevaren die zij lopen als gevolg van een terugslag bij een trosbreuk.
  • Beperkte Crew Resource Management speelde een rol bij het ontstaan van het voorval aan boord van de Flinter Aland. Dit heeft geleid tot een interpretatieprobleem in de radiocommunicatie tussen de derde stuurman en de kapitein bij de lierbediening tijdens de afmeerprocedure.
  • Het is onduidelijk of de bemanning op het voordek tijdens de afmeermanoeuvre over voldoende kennis van en inzicht in de risico’s beschikte.
  • De bemanning, sluiswachter en hulpdiensten hebben na het voorval adequaat gehandeld, maar konden het slachtoffer niet meer redden.

Schrijf u nu in voor de nieuwsbrief en maak kans op een iPad mini

twitter